1. 医療保険を探す前に知っておきたいこと

医療保険を探す前に知っておきたいこと

【保険用語】

プレミアム(保険料;Premium):保険会社に支払う料金。月額、年額、年4期で被保険者または雇用主が支払う。

コーペイ(Copayment):保険プランが保障する医療サービスを受けたときに、被保険者が医療機関に支払う一定額(例:20ドル)。医療サービスによって金額が異なることもある。

デダクタブル(免責額;Deductible):保険会社が医療サービスを保障する前に被保険者が負担する金額。例えばデダクタブルが1000ドルの場合、1000ドルを最初に支払い込まなければ保険会社はカバーしない。また、すべての医療サービスにデダクタブルが適用されるとは限らない。

コーインシュランス(Coinsurance):保険適用時に被保険者が負担する割合(例:20%)。例えば、デダクタブルを満たした後、診察が100ドル、コーインシュランスが20%の場合、20ドルを支払う。残りの80%(80ドル)は保険会社が支払う。

マキシマム・アウトオブポケット(自己負担限度額;Maximum Out-of-Pocket):保険会社が医療サービスを全額保障する前に、年間に自己負担する最高額。デダクタブル、こーインシュランス、コーペイ、その他保障されなかった自己負担額を含む。

医療保険マーケットプレイスの保険用語】

世帯数:タックスリターンを一緒にファイルしている所得税上の家族の人数。

アドバンス・プレミアム・タックス・クレジット(Advance Premium Tax Credit: APTC):APTCは月々の掛金を減額するためのクレジットで、保険購入時に使用することができる。受給資格を満たせば、APTCをいくら掛金に当てたいか決めることができる(上限あり)。もし使用したAPTCが本来の税金控除額よりも少ない場合、タックス・リターンをした時にその差額が払い戻されるが、反対にAPTCが本来の税金控除額よりも多い場合、タックス・リターンをする時にその差額を支払わなければならない。夫婦であれば、基本的に夫婦合算申告していることが条件。

メタルレベル・プラン:マーケットプレイス内に参加している保険会社は全て4つのレベルのプランを提供している。順に、ブロンズ(60%)、シルバー(70%)、ゴールド(80%)、プラチナ(90%)。ただし、これらのレベルはケアのレベルを表すものではなく、プレミアム、こーインシュランス、コーペイ、ディダクタブルなどの自己負担額が異なる

コスト・シェアリング・リダクション(Cost Sharing Reduction):コーペイ、コーインシュランス、デダクタブルなどの自己負担額を減額する補助。一定の所得基準を満たし(連邦貧困ガレベルの100%〜250%)、マーケットプレイス内のシルバーレベルの保険に加入したときのみ利用可能。

【保険の種類】

従来型(Conventional)

インデムニティー(Indemnity Plan): Fee for Service Planとも言われる。被保険者は自由に医者や病院を選べ、医療機関側も制限無しで診察や医療行為を行うことができ、それに対しての出来高払いで保険がカバーされる。被保険者の負担額には、それぞれ免責額(年間約$250〜5,000)が設定されており、その額までは個人で支払う。それを超過した額となった場合、保険会社が超過額の一定割合(約70〜80%)を支払い、残りは自己負担となる。また、年間の自己負担限度額も決まっており、それを超えると保険会社が100%負担する。比較的、個人での負担額が大きいため、このプランに加入する人は少ない。

管理医療型 (Managed Health Care)

HMO (Health Maintenance Organizations) : お持ちの保険プランがHMOであれば、保険会社のネットワーク内から医師、病院や他の医療機関を選択しなければならない。ただし、救急治療は例外。HMOは主治医 (PCP: Primary Care Physician)の選択を義務付けており、専門医にかかる際に主治医からの紹介状が必要。

EPO (Exclusive Provider Organization) : HMOと同様にネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用しなければならない。ただし、救急治療は例外。また、HMOと反対に、主治医の選択をする必要はなく、専門医にかかるさいも主治医の紹介状を必要としない。自分で専門医や病院を選択するため、必ず保険会社にネットワーク内であるか確認が必要。

PPO (Preferred Provider Organizations):お持ちのプランがPPOであれば、ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用するとより良いベネフィットを受けることができる。また、自己負担額はネットワーク内よりも高額になるが、ネットワーク外の医療機関を選択することもできる。主治医を選択する必要もなし。PPOは通常より広いネットワークを持っているため、HMOやEPOと比較すると保険料が高め。

POS (Point of Service):ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用すれば自己負担額が少ないプラン。POSプランをお持ちの方は、専門医にかかるさいに主治医の紹介状が必要。

【民間の医療保険でカバーされないサービス】
保険によってカバーされる医療サービスは異なります。下記のサービスはカバーされていないことがよくありますので、プランを調べる際に参考にしてください。

    • 不妊治療(カバーしない保険会社がほとんど。範囲は保険プランによって異なるが、ニューヨーク州では会社の保険は不妊治療をある程度カバーしている。)
    • 眼鏡・コンタクトと眼科検診
    • 歯科治療
    • 減量手術
    • 整形手術
    • 鍼治療
    • 長期介護
    • 特定の処方せん薬

【その他の保険(Metropolitanより抜粋)】

歯科保険:歯科保険にも医療保険と同じようにHMOやPPOのようなシステムがあり、どのシステムを選択するかによって、カバーされる内容が変わる。保険がおりる金額は年間制限があり、また、治療を開始する前には、歯の疾患(Pre-Existing Condition)の有無を確認する猶予期間(Waiting Period)が設けてあり、通常、約半年〜10ヶ月間待たなくてはならない。ただし、この猶予期間中でもクリーニングや定期検診などはカバーできるプランが多い。通常の治療の場合はほとんどが保険適用となるが、歯列矯正や義歯は一部負担やオプションとなっている場合がある。

妊娠、出産時の保険について:日本での出産は基本的に健康保険ではカバーされないが、アメリカでの出産は健康保険でカバーされる。都市や病院によっても変わるが、 自然分娩で約$9,000〜$17,000、無痛分娩で約$10,000〜$18,000、帝王切開になると$14,000~$25,000かかる。オバマケアで2014年1月1日より、すでに妊娠していても保険に加入することができ、保険料が高額になることもなくなった。しかし、妊娠・出産を考えている方は前もって保険に加入しておくことが強く推奨されている。

眼科保険:目の病気や怪我は通常の医療保険が適用されるが、その他の定期的検査や眼鏡、コンタクトレンズに関する費用はカバーされない場合がほとんど。別途、眼科保険に入る必要がある。

処方せん薬保険:医師から処方される薬の費用をカバーします。医療保険に付随している場合が多く、薬局でカードを提示すると保険適用後の低価格で購入、もしくは無料で入手できる。ただし、薬局が保険に加入していなければ、後日個人で保険会社に払い戻しの手続きをしなくてはならない。

労働災害保険:Workers’ Compensationと呼ばれるアメリカの労働災害保険は、従業員の業務上の不慮の事故、災害、職務が原因の病気などを保障をするもので、雇用主に対して加入と保険料の支払いが義務付けられている。基本的には州法に基づいているため、保険料や保障内容などは州によって異なる。業種によって保険内容や保険料は変わってくるが、通常、保険料は雇用主が全額負担する。

また、公立図書館にはさまざまなランキングが掲載されている Consumer Reports 誌の既刊号があります。医療保険会社の記事が掲載されている号を読んで情報を集めます。わからない場合は司書(Librarian)に聞いてください。また、オンライン版も http://www.consumerreports.org/ の有料ページで申し込めます。