1. 医療保険を探す前に知っておきたいこと

医療保険を探す前に知っておきたいこと

【保険用語】

コーペイ(Copayment):被保険者が実際に医療機関に対して支払う金額。各プランにより一定に定められている。

ディダクタブル(Deductible):保険適用前に被保険者が負担する金額。ただし、これは一回毎の治療に対する自己負担額ではなく、通常一年毎で、ディダクタブルに達するまでの自己負担額は全て加算される。

コーインシュランス(Coinsurance):保険適用時に自分の負担する割合。各プランのサービスの種類や医療機関によって一定に定められている。

自己負担限度額(Out-of-Pocket Maximum):保険会社が医療サービスを全額保障する前に、年間に自己負担する最高額。

【医療保険マーケットプレイスの保険用語】

世帯数:世帯数とは配偶者や扶養者としてタックス・リターンに含まれている所得税上の家族の人数。

アドバンス・プレミアム・タックス・クレジット(Advance Premium Tax Credit: APTC):APTCは月々の掛金を減額するためのクレジットで、保険購入時に使用することができる。受給資格を満たせば、APTCをいくら掛金に当てたいか決めることができる(上限あり)。もし使用したAPTCが本来の税金控除額よりも少ない場合、タックス・リターンをした時にその差額が払い戻されるが、反対にAPTCが本来の税金控除額よりも多い場合、タックス・リターンをする時にその差額を支払わなければならない。

メタル・レベル・プラン:マーケットプレイス内に参加している保険会社は全て4つのレベルのプランを提供している。順に、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ。ただし、これらのレベルはケアのレベルを表すものではなく、掛金、コーペイ、ディダクタブルなどの自己負担額が異なる

コスト・シェアリング助成金(Cost Sharing Subsidies):コーペイ、コーインシュランス、ディダクタブルなどの自己負担額を減額する助成金。一定の所得基準を満たし(連邦貧困ガレベルの100%〜250%)、マーケットプレイス内のシルバーレベルの保険に加入することが条件。

【保険の種類】

従来型(Conventional : Metropagesより抜粋)

インデムニティー(Indemnity Plan): Fee for Service Planとも言われます。患者は自由に医者や病院を選べ、医者側も大きな制限無しで診察や医療行為を行うことができ、それに対しての出来高払いで保険がカバーされます。保険加入者の負担額には、それぞれ免責額(年間約$250〜5,000)が設定されており、その額までは個人で支払います。それを超えた額を支払った場合、保険会社が超過額の一定割合(約70~80%)を支払い、残りは自己負となります。また、年間の自己負担限度額も決まっており、それを超えると保険会社が100%負担するようになっています。比較的、個人での負担額が大きいので、このプランに加入する人は少なくなっています。

管理医療型 (Managed Health Care)

HMO (Health Maintenance Organizations) : お持ちの保険プランがHMOであれば、保険会社のネットワーク内から医師、病院や他の医療機関を選択しなければいけません。ただし、救急治療は例外です。HMOは主治医 (PCP: Primary Care Physician)の選択を義務付けており、専門医にかかる際に主治医からの紹介状が必要です。

EPO (Exclusive Provider Organization) : HMOと同様にネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用しなければいけません。ただし、救急治療は例外です。また、HMOと反対に、主治医の選択をする必要はなく、専門医にかかる際も主治医の紹介状を必要としません。自分で専門医や病院を選択するため、必ず保険会社にネットワーク内であるか確認してください。

PPO (Preferred Provider Organizations):お持ちのプランがPPOであれば、ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用する際により良いベネフィットを受けることができます。また、自己負担額はネットワーク内よりも高額になりますが、ネットワーク外の医療機関を選択することもできます。主治医を選択する必要もありません。PPOは通常より広いネットワークを持っているため、HMOやEPOと比較すると保険料が高めです。

POS (Point of Service):ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用すれば自己負担額が少ないプランです。POSプランをお持ちの方は、専門医にかかる際に主治医の紹介状が必要です。

【民間の医療保険でカバーされないサービス】
保険によってカバーされる医療サービスは異なります。下記のサービスはカバーされていないことがよくありますので、プランを調べる際に参考にしてください。

    • 不妊治療(カバーしていない保険会社がほとんど)
    • 眼鏡やコンタクトと眼科検診
    • 歯科治療
    • 減量手術
    • 整形手術
    • 鍼治療
    • 長期介護
    • 特定の処方せん薬

【その他の保険(Metropolitanより抜粋)】

歯科保険:歯科保険にも医療保険と同じようにHMOやPPOの様なシステムがあり、どのシステムを選択するかによって、カバーされる内容が変わります。保険がおりる金額は年間制限があり、また、治療を開始する前には、歯の疾患(Pre-Existing Condition)の有無を確認する猶予期間(Waiting Period)が設けてあり、通常、約半年から10ヶ月間待たなくてはなりません。ただし、この猶予期間中でもクリーニングや定期検診などはカバーできるプランが多いようです。通常の治療の場合はほとんどが保険適用となりますが、歯列矯正や義歯は一部負担やオプションとなっている場合があります。

妊娠、出産時の保険について:日本での出産は基本的に健康保険ではカバーされませんが、アメリカでの出産は健康保険でカバーされます。都市や病院によっても変わりますが、 自然分娩で約$9,000〜$17,000、無痛分娩で約$10,000〜$18,000、帝王切開になると$14,000~$25,000かかります。2014年1月1日より、妊娠していても保険に加入することができ、保険料が高額になることもなくなりました。しかし、妊娠・出産を考えている方は前もって保険に加入しておくことが強く推奨されています。

眼科保険:目の病気や怪我は通常の医療保険が適用されますが、その他の定期的検査や眼鏡、コンタクトレンズに関する費用はカバーされない場合がほとんどです。別途、眼科保険に入る必要があります。

処方箋保険:医師から処方される薬の費用をカバーします。医療保険に付随している場合が多く、薬局でカードを提示すると保険適用後の低価格で購入、もしくは無料で入手できます。ただし、薬局が保険に加入していない場合、後日個人で保険会社に払い戻しの手続きをしなくてはなりません。

労働災害保険:Workers’ Compensationと呼ばれているアメリカの労働災害保険は、従業員の業務上の不慮の事故、災害、職務が原因の病気などを保障をするもので、雇用主に対して加入と保険料の支払いが義務付けられています。基本的には州法に基づいているので、保険料や保障内容などは州によって異なります。業種によって保険内容や保険料は変わってきますが、通常、保険料は雇用主が全額負担します。

また、公立図書館には様々なランキングが掲載されている Consumer Reports 誌の既刊号があります。医療保険会社の記事が掲載されている号を読んで情報を集めます。分からない場合は司書(Librarian)に聞いてください。また、オンライン版も http://www.consumerreports.org/ の有料ページで申し込めます。